ALLEGATO 1
DOMANDA - CURRICULUM VITAE
(schema esemplificativo)

Al DIRETTORE DEL CENTRO INTERMECH MO.RE
dell'Università di Modena e Reggio Emilia
Via Amendola 2 - Padiglione Buccola-Bisi
42122 Reggio Emilia

Il sottoscritto chiede di essere ammesso a partecipare alla procedura selettiva pubblica, per curriculum vitae ed eventuale colloquio, per l’attribuzione di un incarico di collaborazione inerente lo svolgimento di attività di particolare e specifica rilevanza all’interno del progetto COORSA: COllaborazione tra Operatori e Robot manipolatori mobili Sicuri per la fAbbrica del futuro –Resp. Prof. Cesare Fantuzzi

A tal fine, cosciente delle responsabilità anche penali in caso di dichiarazioni non veritiere dichiara:

COGNOME 		

NOME		
		
DATA DI NASCITA		
		
LUOGO DI NASCITA		PROV		
		
RESIDENTE A		PROV		CAP		
		
VIA		N.		

CODICE FISCALE 		

CITTADINANZA ITALIANA	SI	NO	

CONDANNE PENALI (a)	NO		
	SI	Quali _____________________________________	

Di essere in possesso del requisito richiesto per la partecipazione alla procedura selettiva ovvero:

•	_____________________________________________________________________

equipollente al seguente titolo di studio italiano (per il candidato in possesso di un titolo di studio rilasciato da Università straniere equipollente a quello richiesto: indicare di seguito il titolo equipollente):

•	___________________________________________________________________.

Di essere in possesso del seguente titolo di studio per la partecipazione alla procedura selettiva per il quale si richiede il riconoscimento di idoneità (b) (per il candidato non in possesso di un titolo di studio rilasciato da Università straniere equipollente a quello richiesto: indicare di seguito il titolo di studio per il quale si richiede il riconoscimento dell’idoneità):

•	___________________________________________________________________(b).

Dichiara in merito a quanto disposto dall’art. 25 della Legge 724/94:

•	di non essere pensionato di un’amministrazione pubblica di cui all’art.1, comma 2, del dec. Lgs. 165/2001;

•	di essere pensionato di un’amministrazione pubblica di cui all’art.1, comma 2, del dec. Lgs. 165/2001 e di essere cessato dall’Ente _________________________________ decorrere dal______________________.

ll sottoscritto dichiara al riguardo di essere in possesso dei requisiti di legge per poter ricevere l’incarico in oggetto in particolare

o	di non essere cessato volontariamente dal servizio presso l’Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia con diritto alla pensione anticipata di anzianità;

o	di non essere cessato volontariamente dal servizio presso altro Ente pubblico con diritto alla pensione anticipata di anzianità, e che abbia avuto con l’Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia rapporti di lavoro o di impiego nei cinque anni precedenti a quello di cessazione.

Di essere in possesso di particolare qualificazione professionale comprovata da concrete esperienze di lavoro o dalle capacità professionali dimostrate e dai risultati conseguiti nello svolgimento delle precedenti attività lavorative svolte in relazione all’incarico da conferire.

Di essere consapevole che le attività oggetto del contratto non rientrano fra i compiti istituzionali del personale dipendente dell’Università, e che o svolgimento dell’incarico prevede il rispetto delle seguenti condizioni

•	assenza di vincolo di subordinazione;
•	assenza di orario di lavoro predeterminato;
•	non inserimento funzionale nella struttura organizzativa;
•	autonomia organizzativa per il raggiungimento del risultato richiesto

Di allegare un curriculum vitae formativo e professionale ed un elenco dei titoli allegati alla domanda datato e firmato ai fini della valutazione della qualificazione professionale richiesta dall’avviso.

RECAPITO CUI INDIRIZZARE LE COMUNICAZIONI RELATIVE ALLA SELEZIONE:

VIA		N.		

COMUNE		PROV		

CAP		

TELEFONO		

INDIRIZZO MAIL CUI INVIARE LA CONVOCAZIONE ALL’EVENTUALE COLLOQUIO (l’indicazione dell’indirizzo mail è obbligatoria pena la mancata convocazione al colloquio nel caso in cui la modalità di convocazione al colloquio stesso, prevista nell’avviso, sia tramite mail).
•	___________________________________________________________________

Il sottoscritto dichiara che quanto indicato nella presente domanda corrisponde al vero ai sensi dell’art.46 e 47 D.P.R. 445/2000 ed esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto del del D.lgs 196/03, per gli adempimenti connessi alla presente procedura.

Data _____________________

Firma (c)
___________________________________

a)	indicare la data del provvedimento e l’autorità giudiziaria che lo ha emesso (indicare anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono, perdono giudiziale, non menzione ecc…) ed i procedimenti penali pendenti.
b)	 Allegare tutti i documenti ritenuti utili ai fini della valutazione del titolo.
c)	La firma è obbligatoria, pena la nullità della domanda.

ALLEGATO 2)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO E DI CERTIFICAZIONE AI SENSI DEGLI ARTICOLI 46  E 47  DEL D.P.R. 28.12.2000 N. 445.

ll sottoscritt____________________________________________________________
(cognome e nome)
nato/a a ____________________ prov._________ il _____________________________e 
residente________________________Via________________________________________________________________________________________________________

consapevole che, le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, e consapevole che ove i suddetti reati siano commessi per ottenere la nomina a un pubblico ufficio, possono comportare, nei casi più gravi, l’interdizione dai pubblici uffici;

DICHIARA 

•	Che le fotocopie dei titoli allegate alla domanda, e di seguito elencati sono conformi all’originale (1):

1.	____________________________________________________________________________
2.	_____________________________________________________________________________

3.	_____________________________________________________________________________

•	Di essere in possesso dei seguenti titoli valutabili (2):

1.	____________________________________________________________________________

2.	_____________________________________________________________________________

3.	_____________________________________________________________________________

Data, _____________________

Il dichiarante 
_____________________________

 (1) Si rammenta di allegare copia fotostatica di un valido documento di identità.
 (2) L’autocertificazione, completa di tutti gli elementi utili per la valutazione, deve essere sottoscritta davanti al dipendente addetto a ricevere la documentazione, oppure, presentata o spedita già sottoscritta, in allegato alla domanda, unitamente alla copia fotostatica del documento d’identità del dichiarante medesimo.

ALLEGATO 3)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO 
AI SENSI DELL’ARTICOLO 47 DEL D.P.R. 28.12.2000 N. 445.

ll sottoscritt____________________________________________________________
(cognome e nome)
nato/a a ____________________ prov._________ il _____________________________ e 
residente________________________Via______________________________________________________________________________________________________________________________________________

consapevole che, le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, e consapevole che ove i suddetti reati siano commessi per ottenere la nomina a un pubblico ufficio, possono comportare, nei casi più gravi, l’interdizione dai pubblici uffici;

DICHIARA 

Di non avere alcun grado di parentela o di affinità, fino al quarto grado compreso, con un professore appartenente al dipartimento o alla struttura richiedente l’attivazione del contratto, ovvero con il Rettore, Direttore Amministrativo, o un componente del Consiglio di Amministrazione dell’Ateneo.

Data, _____________________

Il dichiarante 
_______________________________

 (1) Si rammenta di allegare copia fotostatica di un valido documento di identità.
 (2) La dichiarazione sostitutiva di atto notorio, completa di tutti gli elementi utili per la valutazione, deve essere sottoscritta davanti al dipendente addetto a ricevere la documentazione, oppure, presentata o  spedita, già sottoscritta, in allegato alla domanda, unitamente alla copia fotostatica del documento d’identità del dichiarante medesimo.