Modello A 
ITP
2023/2024

Termine ultimo di presentazione del presente modulo: 14 Giugno 2024, ore 13:30

Modulo di autocertificazione dei requisiti d’accesso, dei requisiti previsti per la riserva dei posti per l’iscrizione al percorso da 60 CFU
ITP
a.a. 2023/24

autocertificazione resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000

Al Magnifico Rettore
dell’Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia,
via Università n. 4,
41121 Modena

AVVERTENZA
La compilazione del presente modulo di autocertificazione avviene secondo le disposizioni previste dal D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e succ. modif., “TESTO UNICO DELLE DISPOSIZIONI LEGISLATIVE E REGOLAMENTARI IN MATERIA DI DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA”.
In particolare:
-	I dati riportati dal candidato assumono il valore di dichiarazioni sostitutive di certificazione rese ai sensi dell’articolo 46; vigono, al riguardo, le disposizioni di cui all’articolo 76 che prevedono conseguenze di carattere amministrativo e penale per il candidato che rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità.
-	Ai sensi dell’articolo 39 la sottoscrizione del modulo di domanda non è soggetta ad autenticazione.
-	Il competente ufficio dell’Università disporrà gli adeguati controlli sulle dichiarazioni rese dal candidato secondo quanto previsto dagli articoli 71 e 72.

Io sottoscritta/o ______________________________________________________________________
nata/o a ______________________________________________________ ( ____ ) il ____/____/____
residente in via ___________________________ Comune ______________________________ ( ___ )
domiciliata/o in (se diverso da residenza) via _____________________ Comune ______________ ( __ )
telefono ___________________ cell. _________________ e-mail ______________________________

codice fiscale:

AVENDO PRESENTATO DOMANDA D’ISCRIZIONE AL PERCORSO DA 60 CFU PER LA CLASSE DI CONCORSO ________ DELLA SCUOLA SECONDARIA DI ___ GRADO

DICHIARO IN MERITO A

TITOLO D’ACCESSO
di essere in possesso del seguente titolo di accesso alla classe di concorso _____________ come previsto dalla Tabella B allegata al D.P.R. n. 19/2016 come aggiornata/integrata dalla Tabella A allegata al D.M. n. 259/2017 e dalla Tabella allegata al D.M. n. 19.12.2023 pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale serie generale n. 19 del 24.01.2024 in relazione ai titoli di studio rilasciati  dagli ITS Academy:

•	Diploma (indicare denominazione esatta presente sul titolo posseduto) ____________________
_____________________________________________________________________________
conseguito in data ___________ presso la scuola _____________________________________
__________________________________________________ con la votazione di ___________
•	Eventuali ulteriori requisiti di accesso alla classe di concorso _____________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Per il titolo di accesso sopra indicato riportare le seguenti informazioni:
Al fine di consentire all’Uff. Formazione Insegnanti dell’Università di Modena e Reggio Emilia di effettuare le necessarie verifiche, indicare i seguenti estremi dell’Ufficio/Segreteria responsabile ove si possano reperire i dati autocertificati nel presente modulo
- denominazione della Ufficio/Segreteria competente: ______________________________
- n. di telefono: ___________________________________________
- e-mail: _____________________ posta elettronica certificata (PEC): _____________________	

Inoltre
DICHIARO IN MERITO A

RISERVA DI POSTI 5% (ex D.M. n. 620/2024 ART. 2 COMMA 1)
Per coloro che sono titolari di contratti di docenza nell’ambito di percorsi di istruzione e formazione professionale delle regioni, i quali partecipano ai percorsi universitari e accademici di formazione iniziale e abilitazione di 60 CFU.

(barrare la casella d’interesse)
□	di essere titolare di contratto di docenza nell’ambito di percorsi di istruzione e formazione professionale delle regioni.
□	di NON essere titolare di contratto di docenza nell’ambito di percorsi di istruzione e formazione professionale delle regioni.

In caso si concorra alla riserva dei posti 5%:
Dichiaro di aver stipulato contratto di docenza nell’ambito di percorsi di istruzione e formazione professionale delle regioni, per la classe di concorso _________con: 
(è da indicare un solo contratto)

1.	Ente formazione professionale regionale _________________________________________
	Comune ____________________________________________________ Provincia ______
	via/piazza _________________________________________________________________
	e-mail dell’istituto/scuola formazione: ___________________________________
Periodo del contratto nell’ente  di cui sopra, dal ____/____/____ al ___/____/____

Al fine di consentire all’Ufficio Formazione Insegnanti dell’Università degli studi di Modena e Reggio Emilia di effettuare le necessarie verifiche, indicare i seguenti estremi dell’Ufficio/Segreteria responsabile ove si possano reperire i dati autocertificati nel presente modulo:
-	denominazione dell’Ufficio/Segreteria competente: __________________________________________
-	n. di telefono: _______________
-	e-mail: ____________________ posta elettronica certificata (PEC): ____________________________	

DICHIARO IN MERITO A
24 CFU (ex D.M. n. 616/17) (solo se in possesso del titolo)
di aver conseguito i 24 CFU in ambito antropo-psico-pedagogico e nelle metodologie e tecnologie della didattica di cui al D.M. n. 616/2017 (PEF-24)

Anno accademico: _______/_______
Data di rilascio della certificazione unica: _________________
Presso Università: _____________________________________________________________

ALLEGO AUTOCERTIFICAZIONE COMPLETA DELLA CERTIFICAZIONE UNICA COMPRENSIVA DEGLI ESAMI SOSTENUTI (SSD, VOTO, ecc.) RILASCIATA DAI SISTEMI INFORMATIVI DELL’ATENEO.

Per il titolo di accesso sopra indicato riportare le seguenti informazioni:
Al fine di consentire all’Ufficio Formazione Insegnanti dell’Università degli studi di Modena e Reggio Emilia di effettuare le necessarie verifiche, indicare i seguenti estremi dell’Ufficio/Segreteria responsabile ove si possano reperire i dati autocertificati nel presente modulo:
-	denominazione dell’Ufficio/Segreteria competente: _________________________________________
-	n. di telefono: ______________________
-	e-mail: ____________________ posta elettronica certificata (PEC): ___________________________	

DICHIARO INOLTRE DI ESSERE IN POSSESSO DI
ULTERIORI titoli di studio diversi dal titolo di accesso o ULTERIORE titolo rispetto a quello utilizzato per conseguire il titolo di accesso:
•	Laurea conseguita in base alla normativa antecedente il D.M. n. 509/1999 (vecchio ordinamento) in _______________________________________________________________
in data ___________ nell’anno accademico _____________ presso l’Università _____________
___________________________________________________ con la votazione di _____/110;
•	Laurea (triennale) conseguita in base al D.M. n. 509/1999 o D.M. n. 270/2004 in ____________
_____________________________________________________________________________
_______________________________________ della classe _________ in data ____________
nell’anno accademico _______________ presso l’Università ____________________________
__________________________________________________ con la votazione di ______/110;
•	Laurea specialistica conseguita in base al D.M. n. 509/1999 in _________________________
 ______________________________________ della classe _________ in data ____________
nell’anno accademico _______________ presso l’Università ____________________________
__________________________________________________ con la votazione di ______/110;
•	Laurea magistrale conseguita in base al D.M. n. 270/2004 in ___________________________
_______________________________________ della classe ________ in data _____________
nell’anno accademico ______________ presso l’Università _____________________________

___________________________________________________ con la votazione di _____/110;
•	Altro titolo di studio (es ulteriore diploma di scuola sup., diploma accademico di vecchio ordinamento, diploma accademico  di I livello, diploma accademico di II livello) (denominazione)
____________________________________________________________________________
conseguito in data __________ nell’anno accademico/scolastico ______________ presso ____
_________________________________________________ con la votazione di ______/___ .
Master universitari e accademici di secondo livello
•	Master universitario/accademico di II livello (denominazione) ___________________________
_____________________________________________________________________________
conseguito in data ______________ nell’anno accademico ___________________ presso ____
l’Università ___________________________________________________________________
con la votazione di ______ n. crediti conseguiti _______________ .
•	Master universitario/accademico di II livello (denominazione) ___________________________
_____________________________________________________________________________
conseguito in data __________________ nell’anno accademico _______________ presso ____
l’Università ___________________________________________________________________
con la votazione di ______ n. crediti conseguiti ____________ .
ecc.
Al fine di consentire all’Ufficio Formazione Insegnanti dell’Università degli studi di Modena e Reggio Emilia di effettuare le necessarie verifiche, indicare i seguenti estremi dell’Ufficio/Segreteria responsabile ove si possano reperire i dati autocertificati nel presente modulo:
-	denominazione dell’Ufficio/Segreteria competente: __________________________________________
-	n. di telefono: _____________________
-	e-mail: ____________________ posta elettronica certificata (PEC): ____________________________	

Diploma di specializzazione e diploma di perfezionamento conseguito presso l’Accademia Nazionale di Santa Cecilia
•	Diploma di specializzazione/perfezionamento di cui sopra (denominazione) ________________
_____________________________________________________________________________
__________________________________ conseguito in data ___________________________
nell’anno accademico _______________ presso l’Università/Accademia Nazionale di Santa Cecilia_______________________________________________________ con la votazione di ______ n. crediti conseguiti ____________________________________________________ . 

•	Diploma di specializzazione/perfezionamento di cui sopra (denominazione) ________________
_____________________________________________________________________________
_________________________________ conseguito in data ____________________________
nell’anno accademico _______________ presso l’Università/ Accademia Nazionale di Santa Cecilia_______________________________________________________ con la votazione di ______ n. crediti conseguiti ____________________________________________________ . 

Al fine di consentire all’Ufficio Formazione Insegnanti dell’Università degli studi di Modena e Reggio Emilia di effettuare le necessarie verifiche, indicare i seguenti estremi dell’Ufficio/Segreteria responsabile ove si possano reperire i dati autocertificati nel presente modulo:
-	denominazione dell’Ufficio/Segreteria competente: _____________________________________
-	n. di telefono: _____________________ _____________________
-	e-mail: ____________________ posta elettronica certificata (PEC): ________________________	

Dottorato di ricerca
•	Dottorato di Ricerca (denominazione) _________________________________________________
data di conseguimento ___/___/___
presso Università _________________________________________________________________
•	Dottorato di Ricerca (denominazione) _________________________________________________
data di conseguimento ___/___/___
presso Università _________________________________________________________________

Al fine di consentire all’Ufficio Formazione Insegnanti di effettuare le necessarie verifiche, indicare i seguenti estremi dell’Ufficio responsabile dell’ateneo presso il cui dottorato si era iscritti, ove si possano reperire i dati autocertificati nel presente modulo:
-	denominazione della Segreteria competente: _____________________________________________
-	n. di telefono: _____________________ e-mail: ___________________________________________
 posta elettronica certificata (PEC): _____________________________________________________	

Certificazioni linguistiche di livello almeno C1 in lingua straniera conseguite ai sensi del decreto del Ministro dell’istruzione, dell’università e della ricerca 7 marzo 2012, prot. 3889, pubblicato sulla G.U. n. 79 del 3 aprile 2012 ed esclusivamente presso gli enti ricompresi nell’elenco degli Enti certificatori riconosciuti dal Ministero dell’istruzione e del merito ai sensi del predetto decreto.

•	Certificazione linguistica di livello ______ in lingua ________________ conseguita presso ____
____________________________________ in data _________ con voto /giudizio _________ .

•	Certificazione linguistica di livello ______ in lingua ________________ conseguita presso ____
____________________________________ in data _________ con voto /giudizio _________ .

•	Certificazione linguistica di livello ______ in lingua ________________ conseguita presso ____
____________________________________ in data _________ con voto /giudizio _________ .

Al fine di consentire all’Ufficio Formazione Insegnanti dell’Università degli studi di Modena e Reggio Emilia di effettuare le necessarie verifiche, indicare i seguenti estremi dell’Ufficio/Segreteria responsabile ove si possano reperire i dati autocertificati nel presente modulo:
-	denominazione dell’Ufficio/Segreteria competente: __________________________________________
-	n. di telefono: _____________________
-	e-mail: ____________________ posta elettronica certificata (PEC): ____________________________	

Servizio di insegnamento prestato SULLA SPECIFICA CLASSE DI CONCORSO E SU POSTI DI SOSTEGNO DEL MEDESIMO GRADO, valutato ai sensi dell’articolo 11, comma 14, della legge n. 124 del 1999 prestato nelle scuole del sistema nazionale di istruzione, nonché nell’ambito dei percorsi di cui all’articolo 1, comma 3, del decreto legislativo 15 aprile 2005, n. 76, relativi al sistema di istruzione e formazione professionale. È altresì valutato il servizio prestato nelle forme di cui al comma 3 dell’articolo 1 del decreto-legge 25 settembre 2009, n. 134, convertito, con modificazioni, dalla legge 24 novembre 2009, n. 167, nonché di cui al comma 4-bis dell’articolo 5 del decreto-legge 12 settembre 2013, n. 104, convertito, con modificazioni, dalla legge 8 novembre 2013, n. 128

•	Istituto scolastico/ente _________________________________________________ , grado di
scuola (secondaria I grado, secondaria II grado) ______________________________________
denominazione del plesso (da indicare nel caso di Istituto comprensivo) ____________________
_____________________________________________________________________________
codice istituto/plesso: ____________________________________________________________
Comune _______________________________________________________ Provincia ______
via/piazza _____________________________________________________________________
e-mail dell’istituto: ______________________________________________________________
Classe di concorso ____________________________________________________________
(nel caso di) servizio su posto di sostegno per il grado di scuola (secondaria I grado, secondaria
II grado) ______________________________________________________________________
anno scolastico ______________________________________________________________ , 
dettaglio del servizio prestato nell’istituto di cui sopra
Periodo svolto nell’istituto di cui sopra, dal ____/____/____ al ___/____/____

Periodo svolto nell’istituto di cui sopra, dal ____/____/____ al ___/____/____
TOT. GIORNI __________

•	Istituto scolastico/ente _________________________________________________ , grado di
scuola (secondaria I grado, secondaria II grado) ______________________________________
denominazione del plesso (da indicare nel caso di Istituto comprensivo) ____________________
_____________________________________________________________________________
codice istituto/plesso: ____________________________________________________________
Comune _______________________________________________________ Provincia ______
via/piazza _____________________________________________________________________
e-mail dell’istituto: ______________________________________________________________
Classe di concorso ____________________________________________________________
(nel caso di) servizio su posto di sostegno per il grado di scuola (secondaria I grado, secondaria
II grado) ______________________________________________________________________
anno scolastico ______________________________________________________________ , 
dettaglio del servizio prestato nell’istituto di cui sopra
Periodo svolto nell’istituto di cui sopra, dal ____/____/____ al ___/____/____
Periodo svolto nell’istituto di cui sopra, dal ____/____/____ al ___/____/____
TOT. GIORNI __________
•	Istituto scolastico/ente _________________________________________________ , grado di
scuola (secondaria I grado, secondaria II grado) ______________________________________
denominazione del plesso (da indicare nel caso di Istituto comprensivo) ____________________
_____________________________________________________________________________
codice istituto/plesso: ____________________________________________________________
Comune _______________________________________________________ Provincia ______
via/piazza _____________________________________________________________________
e-mail dell’istituto: ______________________________________________________________
Classe di concorso ____________________________________________________________
(nel caso di) servizio su posto di sostegno per il grado di scuola ( secondaria I grado, secondaria
II grado) ______________________________________________________________________
anno scolastico ______________________________________________________________ , 
dettaglio del servizio prestato nell’istituto di cui sopra
Periodo svolto nell’istituto di cui sopra, dal ____/____/____ al ___/____/____
Periodo svolto nell’istituto di cui sopra, dal ____/____/____ al ___/____/____
TOT. GIORNI __________

ETC. È POSSIBILE AGGIUNGERE ULTERIORI EVENTUALI PERIODI DI SERVIZIO
•	Servizio prestato nel Progetto ___________________________________________________
(art. 1 comma 3 – D.L. 134/2009)
Ordine di scuola ______________________________________________________________
ente/istituto ___________________________________________________________________
Comune _________________________________________________ Provincia ____________
via/piazza _____________________________________________________________________
e-mail ente/istituto: ______________________________________
anno scolastico ________________________________________________________________
Periodo nel progetto di cui sopra, dal ____/____/____ al ___/____/____
•	Servizio prestato nel Progetto ___________________________________________________
(art. 5 comma 4 bis – D.L. 104/2013),
ordine di scuola _____________________________________________________________
ente/istituto ________________________________________________________________
Comune __________________________________________________ Provincia ______
via/piazza ______________________________________________________________
e-mail ente/istituto: ___________________________________
anno scolastico ______________
Periodo nel progetto di cui sopra, dal ____/____/____ al ___/____/____
È POSSIBILE AGGIUNGERE ULTERIORI EVENTUALI PERIODI DI SERVIZIO

Dichiaro di non aver presentato domanda di partecipazione per percorsi relativi alla medesima classe di concorso, per la quale ho presentato istanza presso UNIMORE, presso altra istituzione/università.

Dichiaro, inoltre, di aver preso visione del bando di selezione e successive modifiche/integrazioni (eventuali) a cui si riferisce il presente modello.

Data, ___________
Il dichiarante (firma) 

____________________________