Modello B 
2023/2024

Termine ultimo di presentazione del presente modulo: 14 Giugno 2024, ore 13:30

Modulo di autocertificazione dei requisiti d’accesso, dei requisiti previsti per la riserva dei posti, per l’iscrizione al percorso da 30 CFU
(ALL. 2 DPCM)
a.a. 2023/24

autocertificazione resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000

Al Magnifico Rettore
dell’Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia,
via Università n. 4,
41121 Modena

AVVERTENZA
La compilazione del presente modulo di autocertificazione avviene secondo le disposizioni previste dal D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e succ. modif., “TESTO UNICO DELLE DISPOSIZIONI LEGISLATIVE E REGOLAMENTARI IN MATERIA DI DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA”.
In particolare:
-	I dati riportati dal candidato assumono il valore di dichiarazioni sostitutive di certificazione rese ai sensi dell’articolo 46; vigono, al riguardo, le disposizioni di cui all’articolo 76 che prevedono conseguenze di carattere amministrativo e penale per il candidato che rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità.
-	Ai sensi dell’articolo 39 la sottoscrizione del modulo di domanda non è soggetta ad autenticazione.
-	Il competente ufficio dell’Università disporrà gli adeguati controlli sulle dichiarazioni rese dal candidato secondo quanto previsto dagli articoli 71 e 72.

Io sottoscritta/o ______________________________________________________________________
nata/o a ______________________________________________________ ( ____ ) il ____/____/____
residente in via ________________________________ Comune _________________________ ( ___ )
domiciliata/o in (se diverso da residenza) via _____________________ Comune ______________ ( __ )
telefono ___________________ cell. _________________ e-mail ______________________________

codice fiscale:

AVENDO PRESENTATO DOMANDA D’ISCRIZIONE AL PERCORSO DA 30 CFU (all. 2 DPCM) PER LA CLASSE DI CONCORSO___________ DELLA SCUOLA SECONDARIA DI ______ GRADO.

DICHIARO IN MERITO A
TITOLO D’ACCESSO
di essere in possesso del seguente titolo di studio:

•	Laurea conseguita in base alla normativa antecedente il D.M. n. 509/1999 (vecchio ordinamento) in _______________________________________________________________
in data ___________ nell’anno accademico _____________ presso l’Università _____________
___________________________________________________ con la votazione di _____/110;
•	Laurea (triennale) conseguita in base al D.M. n. 509/1999 o D.M. n. 270/2004 in ____________
_____________________________________________________________________________
_______________________________________ della classe _________ in data ____________
nell’anno accademico _______________ presso l’Università ____________________________
__________________________________________________ con la votazione di ______/110;
•	Laurea specialistica conseguita in base al D.M. n. 509/1999 in _________________________
 ______________________________________ della classe _________ in data ____________
nell’anno accademico _______________ presso l’Università ____________________________
__________________________________________________ con la votazione di ______/110;
•	Laurea magistrale conseguita in base al D.M. n. 270/2004 in ___________________________
_______________________________________ della classe ________ in data _____________
nell’anno accademico ______________ presso l’Università _____________________________
___________________________________________________ con la votazione di _____/110;
•	Altro titolo di studio __________________________________________________________
conseguito in data __________ nell’anno accademico/scolastico ______________ presso ____
_________________________________________________ con la votazione di ______/___ .
•	Titolo accademico conseguito all’estero non abilitante all’insegnamento: ______________
____________________________________________________________________________
Anno Accademico: _______/_______ Data conseguimento titolo: _____/_______/_______
presso l’Università: _____________________________________________________________
Nazione: ______________________________(v. dettagli art. 3 del bando).

ALLEGO AUTOCERTIFICAZIONE COMPLETA DEL TITOLO/I SUINDICATO/I COMPRENSIVA DEGLI ESAMI SOSTENUTI (SSD, VOTO, durata semestrale/annuale se esami del vecchio ordinamento, ecc.) RILASCIATA DAI SISTEMI INFORMATIVI DELL’ATENEO.

Inoltre
DICHIARO
(barrare la casella d’interesse)
□	al fine di dimostrare la coerenza del titolo di accesso con la classe di concorso _________ per la quale ho presentato domanda di ammissione, di aver conseguito TUTTI i CFU di cui alla Tabella A del D.P.R. n. 19/2016 come integrata/aggiornata dalla Tabella A del D.M. n. 259/2017 e dai successivi DD.MM. di cui alla nota 1 del bando, attraverso i seguenti insegnamenti :
1.	denominazione insegnamento _____________________________________________
________________________________________________ (indicare la denominazione completa)
data di svolgimento del relativo esame ______________________
superato con voto _____/30, n. CFU/CFA________ SSD ___________
annuale/semestrale (per insegnamenti del v.o.) ______________________________________
nell’ambito del seguente Corso di Studi: ___________________________________________
Istituzione universitaria o accademica: _____________________________________________

2.	denominazione insegnamento ______________________________________________
______________________________________________ (indicare la denominazione completa)
data di svolgimento del relativo esame ___________________
superato con voto _____/30, n. CFU/CFA5________ SSD6________________
annuale/semestrale (per insegnamenti del v.o.) ____________________________________
nell’ambito del seguente Corso di Studi: _________________________________________
Istituzione universitaria o accademica: __________________________________________

3.	denominazione insegnamento ______________________________________________
______________________________________________ (indicare la denominazione completa)
data di svolgimento del relativo esame ________________________
superato con voto _____/30, n. CFU/CFA5________ SSD6_______________
annuale/semestrale (per insegnamenti del v.o.) ____________________________________
nell’ambito del seguente Corso di Studi: _________________________________________
Istituzione universitaria o accademica: __________________________________________

etc…. E’ POSSIBILE AGGIUNGERE ULTERIORI EVENTUALI INSEGNAMENTI

ALLEGO AUTOCERTIFICAZIONE DI TUTTI I TITOLI DA CUI SCATURISCONO L’ESAME/GLI ESAMI SUINDICATO/I, E AUTOCERTIFICAZIONE DEGLI ESAMI SINGOLI SOSTENUTI RILASCIATA DAI SISTEMI INFORMATIVI DELL’ATENEO.

Per il titolo di accesso sopra indicato, nonché per eventuali altri titoli/esami singoli da cui scaturiscono gli insegnamenti utili riportare le seguenti informazioni:

Al fine di consentire all’Ufficio Formazione Insegnanti dell’Università degli studi di Modena e Reggio Emilia di effettuare le necessarie verifiche, indicare i seguenti estremi dell’Ufficio/Segreteria responsabile ove si possano reperire i dati autocertificati nel presente modulo:
-	denominazione dell’Ufficio/Segreteria competente: __________________________________________
-	n. di telefono: _____________________ _____________________
-	e-mail: ____________________ posta elettronica certificata (PEC): ____________________________	

etc. È POSSIBILE AGGIUNGERE ULTERIORI SCHEMI 

ovvero
□	al fine di dimostrare la coerenza del titolo di accesso con la classe di concorso _____________ _________ per la quale ho presentato domanda di ammissione, il titolo di studio da me indicato è già di sé e per sé sufficiente per l’accesso alla classe di concorso _____________ e pertanto non necessita di ulteriori insegnamenti.

ALLEGO AUTOCERTIFICAZIONE COMPLETA DI TUTTI GLI INSEGNAMENTI DEL TITOLO SUINDICATO RILASCIATA DAI SISTEMI INFORMATIVI DELL’ATENEO.

Per il titolo di accesso sopra indicato riportare le seguenti informazioni:
Al fine di consentire all’Ufficio Formazione Insegnanti dell’Università degli studi di Modena e Reggio Emilia di effettuare le necessarie verifiche, indicare i seguenti estremi dell’Ufficio/Segreteria responsabile ove si possano reperire i dati autocertificati nel presente modulo:
-	denominazione dell’Ufficio/Segreteria competente: _____________________________________
-	n. di telefono: ____________________________________________
-	e-mail: ____________________ posta elettronica certificata (PEC): ________________________	

Inoltre 

DICHIARO
(barrare una sola casella )

	di aver svolto servizio presso le istituzioni scolastiche statali o presso le scuole paritarie  per almeno tre anni, anche non continuativi, di cui almeno uno nella classe di concorso  per la quale ho presentato domanda di partecipazione alla presente selezione, nei cinque anni precedenti,  valutati ai sensi dell'articolo 11, comma 14, della legge 3 maggio 1999, n. 124.

	di aver sostenuto la prova concorsuale relativa alla procedura straordinaria di cui all'articolo 59, comma 9-bis, del decreto-legge 25 maggio 2021, n. 73, convertito, con modificazioni, dalla legge 23 luglio 2021, n. 106 per la classe di concorso ______;

In merito alla prova concorsuale relativa alla procedura straordinaria
Dichiaro di aver sostenuto la prova concorsuale relativa alla procedura straordinaria di cui all'articolo 59, comma 9-bis, del decreto-legge 25 maggio 2021, n. 73, convertito, con modificazioni, dalla legge 23 luglio 2021, n. 106 per la classe di concorso ______ presso:

•	Ufficio Scolastico Regionale (USR) Regione ___________________________________
In data _____________________________________________

Per la procedura concorsuale sopra indicata riportare le seguenti informazioni:
Al fine di consentire all’Ufficio Formazione Insegnanti dell’Università degli studi di Modena e Reggio Emilia di effettuare le necessarie verifiche, indicare i seguenti estremi dell’USR/Ufficio responsabile ove si possano reperire i dati autocertificati nel presente modulo:
-	denominazione dell’USR/Ufficiocompetente: _______________________________________
-	n. di telefono: ____________________________________________
-	e-mail: ____________________ posta elettronica certificata (PEC): _____________________	

Inoltre
DICHIARO DI ESSERE IN POSSESSO DI
ULTERIORI titoli di studio diversi dal titolo di accesso o ULTERIORE titolo rispetto a quello utilizzato per conseguire il titolo di accesso:
•	Laurea conseguita in base alla normativa antecedente il D.M. n. 509/1999 (vecchio ordinamento) in _______________________________________________________________
in data ___________ nell’anno accademico _____________ presso l’Università _____________
___________________________________________________ con la votazione di _____/110;

•	Laurea (triennale) conseguita in base al D.M. n. 509/1999 o D.M. n. 270/2004 in ____________
_____________________________________________________________________________
_______________________________________ della classe _________ in data ____________
nell’anno accademico _______________ presso l’Università ____________________________
__________________________________________________ con la votazione di ______/110;
•	Laurea specialistica conseguita in base al D.M. n. 509/1999 in _________________________
 ______________________________________ della classe _________ in data ____________
nell’anno accademico _______________ presso l’Università ____________________________
__________________________________________________ con la votazione di ______/110;
•	Laurea magistrale conseguita in base al D.M. n. 270/2004 in ___________________________
_______________________________________ della classe ________ in data _____________
nell’anno accademico ______________ presso l’Università _____________________________
___________________________________________________ con la votazione di _____/110;
•	Altro titolo di studio (diploma accademico di vecchio ordinamento, diploma accademico di I livello, diploma accademico di II livello) _____________________________________________
conseguito in data __________ nell’anno accademico/scolastico ______________ presso ____
_________________________________________________ con la votazione di ______/___ .
Master universitari e accademici di secondo livello
•	Master universitario/accademico di II livello (denominazione) _______________________
________________________________________________________________________
conseguito in data ______________ nell’anno accademico ___________________ presso
l’Università _______________________________________________________________
con la votazione di ______ n. crediti conseguiti _______________ .
•	Master universitario/accademico di II livello (denominazione) _______________________
________________________________________________________________________
conseguito in data __________________ nell’anno accademico _______________ presso
l’Università _______________________________________________________________
con la votazione di ______ n. crediti conseguiti ____________ .
ecc.
Al fine di consentire all’Ufficio Formazione Insegnanti dell’Università degli studi di Modena e Reggio Emilia di effettuare le necessarie verifiche, indicare i seguenti estremi dell’Ufficio/Segreteria responsabile ove si possano reperire i dati autocertificati nel presente modulo:
-	denominazione dell’Ufficio/Segreteria competente: _____________________________________
-	n. di telefono: _____________________
-	e-mail: ____________________ posta elettronica certificata (PEC): ________________________	

Diploma di specializzazione e diploma di perfezionamento conseguito presso l’Accademia Nazionale di Santa Cecilia
•	Diploma di specializzazione/perfezionamento di cui sopra (denominazione) _____________________________________________________________________________
__________________________________ conseguito in data ___________________________
nell’anno accademico _______________ presso l’Università/ Accademia Nazionale di Santa Cecilia_______________________________________________________ con la votazione di ______ n. crediti conseguiti ____________________________________________________ . 

•	Diploma di specializzazione/perfezionamento di cui sopra (denominazione) _____________________________________________________________________________
__________________________________ conseguito in data ___________________________
nell’anno accademico _______________ presso l’Università/ Accademia Nazionale di Santa Cecilia_______________________________________________________ con la votazione di ______ n. crediti conseguiti ____________________________________________________ . 

Al fine di consentire all’Ufficio Formazione Insegnanti dell’Università degli studi di Modena e Reggio Emilia di effettuare le necessarie verifiche, indicare i seguenti estremi dell’Ufficio/Segreteria responsabile ove si possano reperire i dati autocertificati nel presente modulo:
-	denominazione dell’Ufficio/Segreteria competente: _____________________________________
-	n. di telefono: _____________________ _____________________
-	e-mail: ____________________ posta elettronica certificata (PEC): ________________________	

Dottorato di ricerca
•	Dottorato di Ricerca (denominazione) _____________________________________________
data di conseguimento ___/___/___
presso Università ____________________________________________________________
•	Dottorato di Ricerca (denominazione) _____________________________________________
data di conseguimento ___/___/___

presso Università ____________________________________________________________
Al fine di consentire all’Ufficio Formazione Insegnanti di effettuare le necessarie verifiche, indicare i seguenti estremi dell’Ufficio responsabile dell’ateneo presso il cui dottorato si era iscritti, ove si possano reperire i dati autocertificati nel presente modulo:
-	denominazione della Segreteria competente: _________________________________________
-	n. di telefono: _____________________ e-mail: ______________________ posta elettronica certificata (PEC): _____________________	

Certificazioni linguistiche di livello almeno C1 in lingua straniera conseguite ai sensi del decreto del Ministro dell’istruzione, dell’università e della ricerca 7 marzo 2012, prot. 3889, pubblicato sulla G.U. n. 79 del 3 aprile 2012 ed esclusivamente presso gli enti ricompresi nell’elenco degli Enti certificatori riconosciuti dal Ministero dell’istruzione e del merito ai sensi del predetto decreto.

•	Certificazione linguistica di livello ______ in lingua ________________ conseguita presso
_______ in data _________ con voto /giudizio _________ ;

•	Certificazione linguistica di livello ______ in lingua ________________ conseguita presso
_______ in data _________ con voto /giudizio _________ .

•	Certificazione linguistica di livello ______ in lingua ________________ conseguita presso
_______ in data _________ con voto /giudizio _________ .

Al fine di consentire all’Ufficio Formazione Insegnanti dell’Università degli studi di Modena e Reggio Emilia di effettuare le necessarie verifiche, indicare i seguenti estremi dell’Ufficio/Segreteria responsabile ove si possano reperire i dati autocertificati nel presente modulo:
-	denominazione dell’Ufficio/Segreteria competente: _____________________________________
-	n. di telefono: _____________________
-	e-mail: ____________________ posta elettronica certificata (PEC): ________________________	

Servizio di insegnamento valutato ai sensi dell’articolo 11, comma 14, della legge n. 124 del 1999 prestato nelle scuole del sistema nazionale di istruzione, nonché nell’ambito dei percorsi di cui all’articolo 1, comma 3, del decreto legislativo 15 aprile 2005, n. 76, relativi al sistema di istruzione e formazione professionale. È altresì valutato il servizio prestato nelle forme di cui al comma 3 dell’articolo 1 del decreto-legge 25 settembre 2009, n. 134, convertito, con modificazioni, dalla legge 24 novembre 2009, n. 167, nonché di cui al comma 4-bis dell’articolo 5 del decreto-legge 12 settembre 2013, n. 104, convertito, con modificazioni, dalla legge 8 novembre 2013, n. 128.
Inserire tutto il servizio svolto valutato ai sensi dell’articolo 11, comma 14, della legge n. 124 del 1999
•	Istituto scolastico/ente  ____________________________________________________  
ordine/ grado di scuola _____________________________________________________
denominazione del plesso (da indicare nel caso di Istituto comprensivo) _______________
________________________________________________________________________
codice istituto/plesso: _______________________________________________________
Comune ___________________________________________________ Provincia ______
via/piazza ________________________________________________________________
e-mail dell’istituto: __________________________________________________________
Classe di concorso _________________________________________________________
(nel caso di) servizio su posto di sostegno per l’ordine/grado di scuola _______________________________________________________________________

anno scolastico ____________ ________________________________________________, 
dettaglio del servizio prestato nell’istituto di cui sopra
Periodo svolto nell’istituto di cui sopra, dal ____/____/____ al ___/____/____
Periodo svolto nell’istituto di cui sopra, dal ____/____/____ al ___/____/____
           TOT. GIORNI __________
•	Istituto scolastico/ente  ____________________________________________ , ordine/ grado di scuola ___________________________________________________________________
denominazione del plesso (da indicare nel caso di Istituto comprensivo) _______________
________________________________________________________________________
codice istituto/plesso: _______________________________________________________
Comune ___________________________________________________ Provincia ______
via/piazza ________________________________________________________________
e-mail dell’istituto: __________________________________________________________
Classe di concorso _________________________________________________________
(nel caso di) servizio su posto di sostegno per l’ordine/grado di scuola _______________________________________________________________________

anno scolastico ____________ ________________________________________________, 
dettaglio del servizio prestato nell’istituto di cui sopra
Periodo svolto nell’istituto di cui sopra, dal ____/____/____ al ___/____/____

Periodo svolto nell’istituto di cui sopra, dal ____/____/____ al ___/____/____
           TOT. GIORNI __________
•	Istituto scolastico/ente  ____________________________________________ , ordine/ grado di scuola ___________________________________________________________________
denominazione del plesso (da indicare nel caso di Istituto comprensivo) _______________
________________________________________________________________________
codice istituto/plesso: _______________________________________________________
Comune ___________________________________________________ Provincia ______
via/piazza ________________________________________________________________
e-mail dell’istituto: __________________________________________________________
Classe di concorso _________________________________________________________
(nel caso di) servizio su posto di sostegno per l’ordine/grado di scuola _______________________________________________________________________

anno scolastico ____________ ________________________________________________, 
dettaglio del servizio prestato nell’istituto di cui sopra
Periodo svolto nell’istituto di cui sopra, dal ____/____/____ al ___/____/____
Periodo svolto nell’istituto di cui sopra, dal ____/____/____ al ___/____/____
           TOT. GIORNI __________

        ETC.. E’ POSSIBILE AGGIUNGERE ULTERIORI EVENTUALI PERIODI DI SERVIZIO
•	Servizio prestato nel Progetto ___________________________________________________
(art.1 comma 3 – D.L. 134/2009)
ordine  di scuola  __________________________ ______________________
ente/istituto ____________________________________________________________________
Comune __________________________________________________ Provincia ____________
via/piazza _____________________________________________________________________
e-mail ente/istituto: ______________________________________________________________
anno scolastico ________________________________________________________________
Periodo nel progetto di cui sopra, dal ____/____/____ al ___/____/____
•	Servizio prestato nel Progetto ___________________________________________________
(art. 5 comma 4
bis – D.L. 104/2013) ,
ordine di scuola _____________________________________________________________

ente/istituto ________________________________________________________________
Comune __________________________________________________ Provincia ______
via/piazza ______________________________________________________________
e-mail ente/istituto: ___________________________________
anno scolastico ______________
Periodo nel progetto di cui sopra, dal ____/____/____ al ___/____/____
È POSSIBILE AGGIUNGERE ULTERIORI EVENTUALI PERIODI DI SERVIZIO

Dichiaro di non aver presentato domanda di partecipazione per percorsi relativi alla medesima classe di concorso, per la quale ho presentato istanza presso UNIMORE,  presso altra istituzione/università.

Dichiaro inoltre di aver preso visione del bando di selezione e successive modifiche/integrazioni  (eventuali) a cui si riferisce il presente modello. 

Data, ___________
Il dichiarante (firma)
 
____________________________