Modello B 
ITP
2023/2024

Termine ultimo di presentazione del presente modulo: 14 Giugno 2024, ore 13:30

Modulo di autocertificazione dei requisiti d’accesso, dei requisiti previsti per la riserva dei posti, per l’iscrizione al percorso da 30 CFU
ITP 
a.a. 2023/24

autocertificazione resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000

Al Magnifico Rettore
dell’Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia,
via Università n. 4,
41121 Modena

AVVERTENZA
La compilazione del presente modulo di autocertificazione avviene secondo le disposizioni previste dal D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e succ. modif., “TESTO UNICO DELLE DISPOSIZIONI LEGISLATIVE E REGOLAMENTARI IN MATERIA DI DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA”.
In particolare:
-	I dati riportati dal candidato assumono il valore di dichiarazioni sostitutive di certificazione rese ai sensi dell’articolo 46; vigono, al riguardo, le disposizioni di cui all’articolo 76 che prevedono conseguenze di carattere amministrativo e penale per il candidato che rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità.
-	Ai sensi dell’articolo 39 la sottoscrizione del modulo di domanda non è soggetta ad autenticazione.
-	Il competente ufficio dell’Università disporrà gli adeguati controlli sulle dichiarazioni rese dal candidato secondo quanto previsto dagli articoli 71 e 72.

Io sottoscritta/o ______________________________________________________________________
nata/o a _______________________________________________________ ( ____ ) il ____/____/____
residente in via ________________________________ Comune _________________________ ( ___ )
domiciliata/o in (se diverso da residenza) via _____________________ Comune ______________ ( __ )
telefono ___________________ cell. _________________ e-mail ______________________________

codice fiscale:

AVENDO PRESENTATO DOMANDA D’ISCRIZIONE AL PERCORSO DA 30 CFU PER LA CLASSE DI CONCORSO____________ DELLA SCUOLA SECONDARIA DI ___ GRADO.

DICHIARO IN MERITO A
TITOLO D’ACCESSO
di essere in possesso del seguente titolo di accesso alla classe di concorso _____________ come previsto dalla Tabella B allegata al D.P.R. n. 19/2016 come aggiornata/integrata dalla Tabella A allegata al D.M. n. 259/2017 e dalla Tabella allegata al D.M. n. 19.12.2023 pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale serie generale n. 19 del 24.01.2024 in relazione ai titoli di studio rilasciati dagli ITS Academy:

•	Diploma (indicare denominazione esatta presente sul titolo posseduto) _____________________
_____________________________________________________________________________
conseguito in data ___________ presso la scuola ______________________________________
___________________________________________________ con la votazione di ___________
•	Eventuali ulteriori requisiti di accesso alla classe di concorso _____________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Per il titolo di accesso sopra indicato riportare le seguenti informazioni:
Al fine di consentire all’Uff. Formazione Insegnanti dell’Università di Modena e Reggio Emilia di effettuare le necessarie verifiche, indicare i seguenti estremi dell’Ufficio/Segreteria responsabile ove si possano reperire i dati autocertificati nel presente modulo
- denominazione della Ufficio/Segreteria competente: ______________________________________
- n. di telefono: ___________________________________________
- e-mail: _____________________ posta elettronica certificata (PEC): _________________________	

Inoltre 

DICHIARO

(barrare una sola casella)

	di aver svolto servizio presso le istituzioni scolastiche statali o presso le scuole paritarie per almeno tre anni, anche non continuativi, di cui almeno uno nella classe di concorso per la quale ho presentato domanda di partecipazione alla presente selezione, nei cinque anni precedenti, valutati ai sensi dell'articolo 11, comma 14, della legge 3 maggio 1999, n. 124.

	di aver sostenuto la prova concorsuale relativa alla procedura straordinaria di cui all'articolo 59, comma 9-bis, del decreto-legge 25 maggio 2021, n. 73, convertito, con modificazioni, dalla legge 23 luglio 2021, n. 106 per la classe di concorso ______ ;

In merito alla prova concorsuale relativa alla procedura straordinaria
Dichiaro di aver sostenuto la prova concorsuale relativa alla procedura straordinaria di cui all'articolo 59, comma 9-bis, del decreto-legge 25 maggio 2021, n. 73, convertito, con modificazioni, dalla legge 23 luglio 2021, n. 106 per la classe di concorso ______ presso:

•	Ufficio Scolastico Regionale (USR) Regione ___________________________________
In data ______________________

Per la procedura concorsuale sopra indicata riportare le seguenti informazioni:
Al fine di consentire all’Ufficio Formazione Insegnanti dell’Università degli studi di Modena e Reggio Emilia di effettuare le necessarie verifiche, indicare i seguenti estremi dell’USR/Ufficio responsabile ove si possano reperire i dati autocertificati nel presente modulo:
-	denominazione dell’USR/Ufficiocompetente: ________________________________________________
-	n. di telefono: ____________________________________________
-	e-mail: ____________________ posta elettronica certificata (PEC): ______________________________	

Inoltre
DICHIARO DI ESSERE IN POSSESSO DI
ULTERIORI titoli di studio diversi dal titolo di accesso o ULTERIORE titolo rispetto a quello utilizzato per conseguire il titolo di accesso:
•	Laurea conseguita in base alla normativa antecedente il D.M. n. 509/1999 (vecchio ordinamento) in _______________________________________________________________
in data ___________ nell’anno accademico _____________ presso l’Università _____________
___________________________________________________ con la votazione di _____/110;
•	Laurea (triennale) conseguita in base al D.M. n. 509/1999 o D.M. n. 270/2004 in ____________

_____________________________________________________________________________
_______________________________________ della classe _________ in data ____________
nell’anno accademico _______________ presso l’Università ____________________________
__________________________________________________ con la votazione di ______/110;

•	Laurea specialistica conseguita in base al D.M. n. 509/1999 in _________________________
_______________________________________ della classe _________ in data ____________
nell’anno accademico _______________ presso l’Università ____________________________
__________________________________________________ con la votazione di ______/110;
•	Laurea magistrale conseguita in base al D.M. n. 270/2004 in ___________________________
_______________________________________ della classe ________ in data _____________
nell’anno accademico ______________ presso l’Università _____________________________
___________________________________________________ con la votazione di _____/110;
•	Altro titolo di studio (es ulteriore diploma di scuola sup., diploma accademico di vecchio ordinamento, diploma accademico  di I livello, diploma accademico di II livello)
(denominazione) _______________________________________________________________
conseguito in data __________ nell’anno accademico/scolastico ______________ presso ____
_________________________________________________ con la votazione di ______/___ .
Master universitari e accademici di secondo livello
•	Master universitario/accademico di II livello (denominazione) ___________________________
_____________________________________________________________________________
conseguito in data ______________ nell’anno accademico ___________________ presso ____
l’Università ___________________________________________________________________
con la votazione di ______ n. crediti conseguiti _______________ .
•	Master universitario/accademico di II livello (denominazione) ___________________________
_____________________________________________________________________________
conseguito in data __________________ nell’anno accademico _______________ presso ____
l’Università ___________________________________________________________________
con la votazione di ______ n. crediti conseguiti ____________ .
ecc.
Al fine di consentire all’Ufficio Formazione Insegnanti dell’Università degli studi di Modena e Reggio Emilia di effettuare le necessarie verifiche, indicare i seguenti estremi dell’Ufficio/Segreteria responsabile ove si possano reperire i dati autocertificati nel presente modulo:
-	denominazione dell’Ufficio/Segreteria competente: __________________________________________
-	n. di telefono: _____________________
-	e-mail: ____________________ posta elettronica certificata (PEC): ____________________________	

Diploma di specializzazione e diploma di perfezionamento conseguito presso l’Accademia Nazionale di Santa Cecilia

•	Diploma di specializzazione/perfezionamento di cui sopra (denominazione) ________________
_____________________________________________________________________________
__________________________________ conseguito in data ___________________________
nell’anno accademico _______________ presso l’Università/ Accademia Nazionale di Santa Cecilia _________________________________________________________ con la votazione
di ______ n. crediti conseguiti ________________________________________________ . 

•	Diploma di specializzazione/perfezionamento di cui sopra (denominazione) ________________
_____________________________________________________________________________
__________________________________ conseguito in data ___________________________
nell’anno accademico _______________ presso l’Università/ Accademia Nazionale di Santa Cecilia _______________________________________________________ con la votazione
di ______ n. crediti conseguiti _________________________________________________ . 

Al fine di consentire all’Ufficio Formazione Insegnanti dell’Università degli studi di Modena e Reggio Emilia di effettuare le necessarie verifiche, indicare i seguenti estremi dell’Ufficio/Segreteria responsabile ove si possano reperire i dati autocertificati nel presente modulo:
-	denominazione dell’Ufficio/Segreteria competente: __________________________________________
-	n. di telefono: _____________________ _____________________
-	e-mail: ____________________ posta elettronica certificata (PEC): ____________________________	

Dottorato di ricerca
•	Dottorato di Ricerca (denominazione) _________________________________________________
data di conseguimento ___/___/___
presso Università _________________________________________________________________
•	Dottorato di Ricerca (denominazione) _________________________________________________
data di conseguimento ___/___/___
presso Università ____________________________________________________________
Al fine di consentire all’Ufficio Formazione Insegnanti di effettuare le necessarie verifiche, indicare i seguenti estremi dell’Ufficio responsabile dell’ateneo presso il cui dottorato si era iscritti, ove si possano reperire i dati autocertificati nel presente modulo:
-	denominazione della Segreteria competente: _____________________________________________
-	n. di telefono: _____________________ e-mail: ______________________ posta elettronica certificata (PEC): ___________________________________________________	

Certificazioni linguistiche di livello almeno C1 in lingua straniera conseguite ai sensi del decreto del Ministro dell’istruzione, dell’università e della ricerca 7 marzo 2012, prot. 3889, pubblicato sulla G.U. n. 79 del 3 aprile 2012 ed esclusivamente presso gli enti ricompresi nell’elenco degli Enti certificatori riconosciuti dal Ministero dell’istruzione e del merito ai sensi del predetto decreto.

•	Certificazione linguistica di livello ______ in lingua ________________ conseguita presso ____
____________________________________ in data _________ con voto /giudizio _________ -

•	Certificazione linguistica di livello ______ in lingua ________________ conseguita presso ____
____________________________________ in data _________ con voto /giudizio _________ .

•	Certificazione linguistica di livello ______ in lingua ________________ conseguita presso ____
____________________________________ in data _________ con voto /giudizio _________ .

Al fine di consentire all’Ufficio Formazione Insegnanti dell’Università degli studi di Modena e Reggio Emilia di effettuare le necessarie verifiche, indicare i seguenti estremi dell’Ufficio/Segreteria responsabile ove si possano reperire i dati autocertificati nel presente modulo:
-	denominazione dell’Ufficio/Segreteria competente: _________________________________________
-	n. di telefono: _____________________
-	e-mail: ____________________ posta elettronica certificata (PEC): ___________________________	

Servizio di insegnamento valutato ai sensi dell’articolo 11, comma 14, della legge n. 124 del 1999 prestato nelle scuole del sistema nazionale di istruzione, nonché nell’ambito dei percorsi di cui all’articolo 1, comma 3, del decreto legislativo 15 aprile 2005, n. 76, relativi al sistema di istruzione e formazione professionale. È altresì valutato il servizio prestato nelle forme di cui al comma 3 dell’articolo 1 del decreto-legge 25 settembre 2009, n. 134, convertito, con modificazioni, dalla legge 24 novembre 2009, n. 167, nonché di cui al comma 4-bis dell’articolo 5 del decreto-legge 12 settembre 2013, n. 104, convertito, con modificazioni, dalla legge 8 novembre 2013, n. 128.

Inserire tutto il servizio svolto valutato ai sensi dell’articolo 11, comma 14, della legge n. 124 del 1999
•	Istituto scolastico/ente _________________________________________________________
ordine/ grado di scuola __________________________________________________________
denominazione del plesso (da indicare nel caso di Istituto comprensivo) ____________________
_____________________________________________________________________________

codice istituto/plesso: ____________________________________________________________
Comune _______________________________________________________ Provincia ______
via/piazza _____________________________________________________________________
e-mail dell’istituto: ______________________________________________________________

Classe di concorso _________________________
(nel caso di) servizio su posto di sostegno per l’ordine/grado di scuola ___________________
_______________________________________________________________________
anno scolastico ______________________________ , 
dettaglio del servizio prestato nell’istituto di cui sopra:
Periodo svolto nell’istituto di cui sopra, dal ____/____/____ al ___/____/____
Periodo svolto nell’istituto di cui sopra, dal ____/____/____ al ___/____/____
TOT. GIORNI __________
•	Istituto scolastico/ente ________________________________________________________ ,
ordine/grado di scuola ___________________________________________________________
denominazione del plesso (da indicare nel caso di Istituto comprensivo) ____________________
_____________________________________________________________________________
codice istituto/plesso: _________________________
Comune _______________________________________________________ Provincia ______
via/piazza _____________________________________________________________________
e-mail dell’istituto: ___________________________________
Classe di concorso _________________________
(nel caso di) servizio su posto di sostegno per l’ordine/grado di scuola ___________________
______________________________________________________________________
anno scolastico ____________________ ,
dettaglio del servizio prestato nell’istituto di cui sopra:
Periodo svolto nell’istituto di cui sopra, dal ____/____/____ al ___/____/____
Periodo svolto nell’istituto di cui sopra, dal ____/____/____ al ___/____/____
TOT. GIORNI __________
•	Istituto scolastico/ente ________________________________________________________ ,
ordine/grado di scuola ___________________________________________________________
denominazione del plesso (da indicare nel caso di Istituto comprensivo) ____________________
_____________________________________________________________________________
codice istituto/plesso: ____________________________________________________________
Comune _______________________________________________________ Provincia ______
via/piazza ________________________________________________________________
e-mail dell’istituto: ____________________
Classe di concorso ____________________________________
(nel caso di) servizio su posto di sostegno per l’ordine/grado di scuola ___________________
_______________________________________________________________________

anno scolastico __________________________ , 
dettaglio del servizio prestato nell’istituto di cui sopra
Periodo svolto nell’istituto di cui sopra, dal ____/____/____ al ___/____/____
Periodo svolto nell’istituto di cui sopra, dal ____/____/____ al ___/____/____
TOT. GIORNI __________
ETC. È POSSIBILE AGGIUNGERE ULTERIORI EVENTUALI PERIODI DI SERVIZIO
•	Servizio prestato nel Progetto ___________________________________________________
(art.1 comma 3 – D.L. 134/2009)
ordine  di scuola _______________________________________________________________
ente/istituto ___________________________________________________________________
Comune _________________________________________________ Provincia ____________
via/piazza _____________________________________________________________________
e-mail ente/istituto: ______________________________________________________________
anno scolastico ________________________________________________________________
Periodo nel progetto di cui sopra, dal ____/____/____ al ___/____/____
•	Servizio prestato nel Progetto ___________________________________________________
(art. 5 comma 4 bis – D.L. 104/2013) ,
ordine di scuola ________________________________________________________________
ente/istituto ___________________________________________________________________
Comune _______________________________________________________ Provincia ______
via/piazza _____________________________________________________________________
e-mail ente/istituto: ___________________________________
anno scolastico ______________
Periodo nel progetto di cui sopra, dal ____/____/____ al ___/____/____
È POSSIBILE AGGIUNGERE ULTERIORI EVENTUALI PERIODI DI SERVIZIO

Dichiaro di non aver presentato domanda di partecipazione per percorsi relativi alla medesima classe di concorso, per la quale ho presentato istanza presso UNIMORE,  presso altra istituzione/università.

Dichiaro inoltre di aver preso visione del bando di selezione e successive modifiche/integrazioni  (eventuali) a cui si riferisce il presente modello.

Data, ___________								Il dichiarante (firma)

__________________________________