ALLEGATO “C”
Dichiarazione sostitutiva di certificazione e di atto di notorietà ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR n. 445/00.

Domanda di partecipazione alla Procedura di selezione, per titoli e colloquio, finalizzata alla individuazione di Personale Docente in servizio presso Scuole dell’infanzia e primaria del Sistema Nazionale di istruzione o Dirigenti Scolastici, da utilizzare presso il Dipartimento di Educazione e Scienze Umane nell'ambito del Corso di Laurea Magistrale a ciclo unico in Scienze della Formazione Primaria – rif. Bando prot. 789  del 02/05/2024; Rep. n. 114/2024 

Il/La sottoscritto/a

COGNOME	 	
(per le donne indicare il cognome da nubile)

NOME

CODICE FISCALE	 	

NATO/A A	 		PROV.  		
IL	 		SESSO  		
RESIDENTE A	 		PROV.  		
INDIRIZZO	 		C.A.P.  		
TELEFONO

MAIL	 	

Consapevole che, ai sensi degli artt. 75 e 76 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci, falsità negli atti o uso di atti falsi, incorrerà nelle sanzioni penali richiamate e decadrà immediatamente dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera:

DICHIARA:

•	Di possedere i seguenti titoli:

(Posizione nella scuola e possesso dei requisiti per l’ammissione al concorso – come da Art. 5 del Bando di concorso 1a, b, c)

a)	la posizione giuridica rivestita e l'istituzione scolastica presso la quale presta servizio:

b)	nel caso di personale docente: di aver maturato almeno cinque anni di servizio a tempo indeterminato: di cui almeno tre di insegnamento effettivo nella classe di abilitazione di riferimento negli ultimi dieci anni; nel caso dei dirigenti scolastici: di aver superato il periodo di prova	Sì NO

c)	di aver svolto attività documentata in almeno tre degli ambiti indicati nell’art. 3, comma 1. 2. Sì NO

Di aver svolto, ai sensi dell’art. 3 del Bando in oggetto, le seguenti attività, di cui si allega relativa documentazione (attività documentata in almeno tre dei seguenti ambiti):

Punto a) esercizio della funzione di tutor del tirocinio

Indicare se:
●	Corso di Laurea in SFP
●	SISS
●	percorso di cui ai decreti del MIUR 07.10.2004, n. 82, e 28.09.2007, n. 137
●	altro (da precisare)	Università/ Accademia/ Conservatorio/ Istituto musicale	Data inizio	Data fine	

				
N.B. Se necessario, aggiungere righe qui e nelle tabelle successive.

Punto b) insegnamento, ovvero conduzione di gruppi di insegnanti in attività di formazione in servizio

Indicare se Insegnamento
o Conduzione di gruppi	Nome Insegnamento
o Conduzione di gruppi	Ambito Discipli nare	Numero di ore svolto	Data inizio	Data fine	Destinatari	Ente organiz zatore	Luogo	

									

Punto c) esercizio della funzione di docente (tutor) accogliente

Indicare se:
●	Corso di Laurea in SFP;
●	SISS;
●	percorso di cui ai decreti del MIUR 07.10.2004, n. 82, e 28.09.2007, n. 137
●	altro (da precisare)	Università/ Accademia/ Conservatorio/ Istituto musicale	Data inizio	Data fine	

				

Punto d) tutor o formatore in iniziative di formazione del personale docente

Indicare se
●	tutor
●	formatore	Nome dell’inizi ativa	Nome dell’attività svolta	Numero di ore svolto	Data inizio	Data fine	Destina tari	Ente organizzat ore	Luogo	

									

Punto e) insegnamento ovvero conduzione di laboratori didattici

Indicare se Insegname nto o Laboratorio	Nome Insegname nto o Laboratorio	Settore Disciplinar e	Indicare n° CFU (se l’attività è anteriore all’introduzio ne dei CFU, indicare se Annuale o
Semestrale)	Data inizio	Data fine	Corso di Studi	Università	

								

Punto f) partecipazione a gruppi di ricerca didattica

Indicare con quale ruolo ha partecipato
al gruppo di ricerca	Nome della ricerca svolta	Nome del gruppo di ricerca	Coordinato re del gruppo di ricerca	Data inizio	Data fine	Ente/ organizzazio ne di riferimento	Luogo	

								

Punto g) pubblicazioni di ricerca disciplinare ovvero didattico/metodologica, anche di natura trasversale alle discipline, ovvero sulla formazione docente
-	Monografie con ISBN (indicare tutte le seguenti informazioni: autore/i, titolo, casa editrice, luogo, anno e ISBN)

-	Saggi in volumi con ISBN (indicare tutte le seguenti informazioni: autore/i del saggio, titolo del saggio, curatore/i del volume, titolo del volume, casa editrice, luogo, anno, ISBN e pagine del saggio)

-	Articoli in riviste in fascia A (indicare tutte le seguenti informazioni: autore/i, titolo, nome della rivista, fascicolo/numero, casa editrice, luogo, anno, ISSN, pagine dell’articolo)
-	

-	Articoli in riviste non in fascia A (indicare tutte le seguenti informazioni: autore/i, titolo, nome della rivista, fascicolo/numero, casa editrice, luogo, anno, ISSN, pagine dell’articolo)

Punto h) partecipazione a progetti di sperimentazione ai sensi degli articoli 277 e 278 del decreto legislativo n.297/1994

Indicare con quale ruolo ha partecipato al progetto di sperimentazione	Nome del progetto di sperimentazi one	Coordinatore del progetto di
sperimentazi one	Data inizio	Data fine	Ente/organizza zione di riferimento	Luog o	

							

Punto i) titolo di Dottore di ricerca in discipline pedagogiche
Indicare il nome esatto del titolo di Dottore di ricerca, il titolo della tesi, anno di conseguimento del titolo, sede di conseguimento del titolo

Punto j) attività di ricerca ovvero di insegnamento nelle Università o nelle istituzioni della Alta Formazione Artistica, Musicale e Coreutica aventi come oggetto o in percorsi preposti alla formazione didattica e disciplinare degli insegnanti

Indicare se attività di ricerca o di Insegname
nto	Nome dell’attività di ricerca o dell’Insegname
nto	Ambito Disciplinar e	Numer o di ore svolto	Data inizi o	Data fine	Destinat ari	Ente organizzat ore	Luogo	

									

Punto k) direzione di corsi finalizzati alla formazione di tutor ovvero alla formazione e all'aggiornamento didattico svolti presso le Università, le istituzioni AFAM o enti accreditati dal Ministero 
Indicare
il nome del corso	Indicare i destinatari del corso	Data inizio	Data fine	Indicare se
●	Università,
●	istituzioni AFAM
●	enti accreditati dal Ministero	Luogo	

						

Punto l) avere seguito corsi di formazione per il personale scolastico all'estero nell'ambito di programmi comunitari (ad esempio Long Life Learning Programme, Leonardo Da Vinci, Pestalozzi, Erasmus Plus)

Indicare
il nome del corso seguito	Specificare il Programma comunitario	Ente erogator e	Data inizio	Data fine	Indicare i destinatari del corso	Luogo	

							

Inoltre, dichiara le seguenti attività congruenti con il ruolo di tutor coordinatore e di tutor organizzatore e/o la frequenza di corsi di formazione specifici sulle funzioni del Tutor nella scuola:

Tipologia di attività congruente con il ruolo di tutor coordinatore e di tutor organizzatore	Data inizio	Data fine	Destinatari	Ente	Luogo	

						

Indicare
il nome del corso di formazione seguito	Ente erogatore	Anno di frequenza	Numero di ore riconosciute	Luogo	

					

Si riporta l’elenco delle pubblicazioni allegate:

•	Le riproduzioni del materiale per invio telematico (pdf) relative ai seguenti titoli sono conformi all’originale*:

Il/La sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a che, ai sensi del d.lgs. 196/2003, i dati forniti saranno raccolti presso l’Università di Modena e Reggio Emilia – Dipartimento di Educazione e Scienze Umane, per le finalità di gestione della procedura comparativa e saranno trattati anche successivamente all’eventuale conferimento dell’incarico, per le finalità inerenti alla gestione del rapporto medesimo. Tali dati saranno trattati dall’Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia ai sensi dei Regolamenti in materia, di cui ai DD.R.R. nn. 198 dell'11.7.2001 e 165 del 12.4.2006.

Luogo e data 		Il dichiarante  	

*N.B.: Il presente allegato deve essere compilato con chiarezza e precisione. Per la conformità all’originale è necessario identificare il documento a cui il candidato si riferisce.